A. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN

Nama Pemohon Informasi

Tujuan Penggunaan Informasi

Identitas Pemohon

Nama

Alamat

No. Telepon

Pekerjaan

Identitas Kuasa Pemohon

Nama

Alamat

No. Telepon

Pekerjaan

B. ALASAN KEBERATAN

a. Permohonan Informasi Ditolak

b. Informasi berkala tidak disediakan

c. Permintaan informasi tidak ditanggapi

d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. Biaya yang dikenakan tidak wajar

f. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang diberikan